Beschikbaarheid opgeven

Geef hier de beschikbaarheid van uw praktijk of volledige huisartsenorganisatie (regio) op.

Waarvan wilt u de beschikbaarheid doorgeven?(Vereist)

Mijn eigen praktijk

Alle huisartsen van een huisartsenorganisatie

Uw contactgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Uw e-mailadres(Vereist)

Praktijkgegevens

Praktijknaam(Vereist)

Praktijkadres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Praktijktelefoon(Vereist)

Praktijk e-mailadres(Vereist)

Let op! Dit e-mailadres zal ook worden gebruikt als verificatie e-mailadres als u de beschikbaarheid wilt wijzigen.

Website(Vereist)

AGB code praktijk(Vereist)

Open voor nieuwe patiënten?

Regio organisatie

Huisartsenorganisatie gegevens

Download deze Excel template, vul hem in en upload het bestand middels onderstaande knop.

Ingevulde Excel template(Vereist)

Toegestane bestandstypen: xlsx, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Inzending versturen

Toestemming

Ja, ik geef toestemming voor een jaarlijkse herinnering.

Om de opgegeven informatie actueel te houden, vragen wij graag uw toestemming om jaarlijks een reminder naar het opgegeven contact e-mailadres te sturen.

CAPTCHA